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Blog SEHAD


ENTREVISTAMOS AL DR. VÍCTOR GONZÁLEZ RAMALLO

“Nuestro objetivo no es solo que el paciente mejore su salud, sino que se encuentre arropado por todo el equipo de HAD durante su enfermedad”

La Unidad de Hospitalización a Domicilio del Hospital Gregorio Marañón fue creada en 1981, siendo la primera unidad de esta modalidad asistencial que surgió en España, y sirvió de modelo para la creación de las más de 100 unidades existentes en la actualidad en el Sistema Nacional de Salud.

La línea principal de Trabajo de dicha unidad es el tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE) y el tratamiento de patología médica, pero desde 1995 ha ampliado progresivamente su cartera de servicios para atender a todo tipo de pacientes, tanto provenientes de servicios médicos como quirúrgicos, existiendo la posibilidad de ingreso en la Unidad directamente desde el Servicio de Urgencias, desde las Consultas Externas o incluso desde Atención Primaria

El Dr. González Ramallo es médico internista, doctor en medicina por la Universidad Complutense de Madrid, jefe de la unidad de HAD del hospital Gregorio Marañón desde 1995. En 2002 publicó en Medicina Clínica un artículo sobre Hospitalización a Domicilio que ha servido de base para muchos de nosotros para entender dicha modalidad de atención.  Tuvo un papel destacado en la fundación de la SEHAD a partir de la FEHAD (federación española de HAD) que se realizó en el congreso del Escorial en 2006. Fue el creador del concepto TADE (tratamiento antibiótico endovenoso a domicilio) y del Grupo de trabajo TADE (GESTADE) y pieza clave en la elaboración del manual TADE. Ha publicado múltiples artículos científicos del tratamiento de las infecciones en hospitalización a domicilio.  

Comenzamos:

Desde toda una vida profesional dedicada a la HAD: ¿cómo valora la evolución histórica de la HAD en España?

La evolución de la HAD ha sido irregular tanto en su implantación como en su consideración por el resto de servicios sanitarios y por la sociedad. Lo que no me cabe duda es que ahora mismo se encuentra en su mejor momento tanto desde un punto de vista cuantitativo como cualitativo.

¿Cómo ve la evolución histórica de la SEHAD? ¿Cómo percibe el momento actual?

La historia de las sociedades científicas que han agrupado a los profesionales que nos dedicamos a la HAD ha sido ardua. Durante décadas la heterogénea distribución de las unidades de HAD entre las diferentes comunidades autónomas hizo que algunas de las sociedades regionales agrupasen incluso más profesionales que la sociedad nacional que llegó prácticamente a desaparecer a finales del siglo pasado. Se creó entonces una federación de sociedades, la FEHAD, que sirvió de puente para la refundación de la SEHAD. La extensión de esta modalidad asistencial por todas las comunidades ha contribuido, junto con el empuje de sus juntas directivas, a que la SEHAD sea actualmente una sociedad científica reconocida a nivel nacional e internacional.

¿Qué líneas de crecimiento entrevé para la HAD?

                El concepto de hospital a domicilio es más amplio que el de hospitalización a domicilio ya que engloba no solo la sustitución de la hospitalización convencional sino también de procedimientos que se realizan de forma ambulatoria en otros escenarios del hospital como las consultas externas, los gabinetes de exploraciones complementarias o los hospitales de día Estimo que estos servicios domiciliarios serán cada vez más demandados por los usuarios aunque existen razones de racionalidad en el consumo de recursos que no hacen aconsejable su generalización para todos los pacientes.

                Dentro de estos procedimientos que se realizan habitualmente en hospitales de día y pueden ser subsidiarios en algunos casos de llevarse a cabo en domicilio están la quimioterapia y la inmunoterapia parenterales. Se aplican con frecuencia sobre pacientes frágiles, dependientes y/o inmundeprimidos en los que es recomendable evitar su contacto con el ambiente hospitalario tanto por la penosidad del traslado como por los riesgos asociados.

                Las aplicaciones de telemedicina permiten el control de más pacientes y de una forma más estrecha y segura. No se trata de una alternativa dicotómica a la HAD basada en la presencialidad sino que deben ser estrategias complementarias.

                El acceso de pacientes y profesionales a la historia clínica electrónica debe facilitar la colaboración entre los diversos niveles asistenciales y entre las propias unidades de HAD.

¿Cómo contempla el futuro de la hospitalización a domicilio en nuestro país? ¿Qué retos de futuro se plantean?

                Primero habrá que asegurar que no haya falta de equidad y que todo paciente que cumpla los criterios de ingreso en un servicio de HAD no sea discriminado por su lugar de residencia. Se ha avanzado mucho en los últimos años en comunidades autónomas que hasta hace poco carecían de esta prestación y ahora disponen de estos servicios en una parte importante de sus hospitales.

 

                Un riesgo que debemos evitar es recrear la atomización de la asistencia domiciliaria a imagen de lo que se ha vivido hasta hace poco con los hospitales de día, con múltiples dispositivos en un mismo centro, uno por cada especialidad. Es evidente que hay peculiaridades en procedimientos y en pacientes atendidos por ciertos especialistas que hacen poco aconsejable su manejo en el domicilio por médicos y enfermeras generalistas. Pero ello no debe servir de excusa para multiplicar las unidades de hospitalización domiciliaria dentro de un mismo hospital. Salvando algunas excepciones lógicas como pueden ser la Pediatría o la Psiquiatría, lo ideal es incluir dentro de un gran servicio de HAD polivalente a diversos especialistas que se encarguen de la captación de pacientes en sus servicios de origen, su coordinación con ellos y la protocolización y supervisión de los procedimientos realizables en domicilio.

 

¿Qué consejos daría a los profesionales de las unidades de hospitalización a domicilio más “jóvenes”?

Que abran sus mentes. Que no se contenten con “dominar” una parte de la patología en la que se encuentren a gusto y afronten nuevos retos.

Que sean metódicos, registren su actividad y se planteen hacer investigación. Esta no puede limitarse a estudios descriptivos de nuestra actividad si no que hay que plantearse estudios prospectivos, a ser posible multicéntricos y con financiación, para contar con los mejores medios y aspirar a publicar en revistas de primer nivel.

Y que todo esto lo afronten sin olvidar nunca que nuestro objetivo no es solo que el paciente mejore su salud sino que se encuentre arropado por todo el equipo de HAD durante su enfermedad. Aunque las tecnologías nos permiten tener monitorizados a los enfermos no olvidemos hablar con ellos el tiempo que sea necesario. El paciente y su familia lo agradecerán y a nosotros esa interacción verbal nos servirá como la mejor herramienta diagnóstica y terapéutica.

También desde toda una vida laboral dedicada a su unidad de HAD: ¿Qué dificultades ha tenido que superar para tirar adelante la unidad?

Nuestra unidad estuvo cerrada desde 1991 hasta 1995 en que se nos encargó su reapertura dándonos el equipo directivo de entonces total libertad para que la dedicásemos a lo que considerásemos útil para el hospital y para los pacientes. Dada nuestra experiencia en Urgencias, la orientamos preferentemente a hacer ingresos domiciliarios directos de enfermedades infecciosas. Tras unos años de crecimiento hubo un cambio en nuestra dependencia que pasó de ser directa de la Dirección Médica a integrarnos dentro del Departamento de Medicina Interna cuyo proyecto estrella era una Unidad de Corta Estancia que competía directamente por una parte importante de nuestra cartera de servicios. Ello nos obligó a centrarnos en los ingresos de las plantas de hospitalización estableciendo convenios de colaboración con diversos servicios médicos y quirúrgicos. Posteriormente la apertura de una gran Hospital de Día Polivalente con atención los 365 días del año también supuso una nueva merma en nuestros ingresos desde Urgencias que habían vuelto a ser mayoritarios tras el cierre de la Unidad de Corta Estancia. En la actualidad la interacción con este hospital de día es muy fluida sirviendo tanto de fuente como destino de pacientes atendidos en nuestra unidad.

¿Visto retrospectivamente, haría alguna cosa diferente?

Por supuesto, de los errores se aprende mucho más que de los aciertos. En asistencia sanitaria no hay dogmas universales y las recetas que son eficientes para un determinado entorno pueden no ser las óptimas ante otras necesidades y disponibilidad de recursos.

Durante años estuvimos más pendientes de la producción científica de nuestra personal área de conocimientos (las enfermedades infecciosas) y descuidamos otros campos en los que la HAD ha demostrado su utilidad.

Nuestra pertenencia desde antiguo a diversas juntas directivas de la Sociedad Española de Medicina Interna ha podido detraer parte de nuestro tiempo e iniciativas que deberíamos haber dedicado a nuestra propia sociedad científica, la SEHAD. Esta visibilidad como internista entiendo que pude haber generado un cierto resquemor entre los profesionales de otras especialidades que trabajan en las UHD.  Nada más lejos de nuestro ánimo que buscar la exclusividad para mi especialidad y de hecho nuestra línea actual es la de incluir cada vez más especialistas diferentes para enriquecer nuestra visión y ampliar nuestra cartera de servicios.

¿Qué soporte ha tenido la unidad por parte del hospital durante todos estos años?

Digamos que ha sido fluctuante. Implicación total inicial para vencer las reticencias internas y externas en su implantación en 1981 que fue entibiándose tras la marcha del Dr. Sarabia al Ministerio de Sanidad dejando que la unidad se cerrase una década después de su fundación. Nuevo impulso en la segunda mitad de los años noventa hasta su integración jerárquica y funcional en Medicina Interna en 2004. Desde entonces la UHD no figuraba entre las prioridades de la dirección estando a punto de volver a cerrarse en 2018. Desde la incorporación de la Dra. Mercedes Carrasco como subdirectora médica y bajo las gerencias del Dr. Barroeta y actualmente de la Dra. García de San José la UHD ha sido una de las prioridades estratégicas del hospital con aumento contínuo de su dotación y capacidad asistencial.

¿Qué ha supuesto para su hospital disponer de HAD?

Indudablemente le ha proporcionado prestigio al haber sido la unidad pionera en España. Los primeros veinticinco años de la UHD se conmemoraron coincidiendo con el congreso nacional que organizamos junto con las UHD del Hospital Clínico y de La Paz en 2006. El cuadragésimo aniversario también se recordó distribuyendo información entre los medios de comunicación generales y especializados no pudiendo realizarse actos presenciales al encontrarnos en plena pandemia.

La UHD ha contribuido en la medida de sus recursos a lo largo de estas cuatro décadas a aliviar la presión de Urgencias, a acortar la estancia hospitalaria y a facilitar la coordinación con Atención Primaria. Modestamente creo que también a mejorar la calidad percibida por nuestros usuarios, colocándose nuestra unidad como el servicio mejor considerado en las encuestas de satisfacción que se realizan periódicamente.

¿Han tenido dificultades para mantener abierta la unidad estos 42 años?

Ya he citado que nuestra UHD estuvo cerrada entre enero de 1991 y mayo de 1995 y que en el otoño de 2018 se volvió a plantear su cierre tras quedar reducida su plantilla a un solo facultativo. Ha habido que hacer una labor constante de adaptación a las necesidades del hospital y a la creación de nuevos dispositivos asistenciales (ESAD, Unidad de Corta Estancia, Hospital de Día Polivalente y recientemente Unidad de Observación de Urgencias) que en parte compiten por los mismos pacientes.

¿Cómo vivieron la pandemia por SARS Cov2? ¿Qué supuso el COVID para la unidad de HAD?

Unas pocas semanas antes de los primeros casos conocidos de COVID en nuestro país la plantilla y el aforo de nuestra UHD habían sido ampliados por primera vez desde 1995 incluyendo además una especialista en Neumología. Ignoro si fue casualidad o clarividencia, pero esta potenciación nos permitió colaborar activamente desde el principio en afrontar la situación límite que se vivió en el hospital en marzo y abril de 2020. Nos fuimos adaptando a las necesidades de los pacientes y del hospital y al progreso en el conocimiento empírico de la nueva enfermedad. En los primeros días colaboramos en sacar del hospital todos los pacientes de las plantas de hospitalización que no tenían COVID, tanto para protegerlos como para dejar sitio a la avalancha de enfermos con infección por SARS Cov2. Cuando prácticamente el hospital estaba solo ocupado por pacientes COVID, empezamos a acortar sus estancias en hospitalización convencional y a colaborar con el hotel de pacientes y los aislamientos domiciliarios. Desde entonces es práctica habitual supervisar la transferencia de pacientes COVID con insuficiencia respiratoria vigilando los primeros días de estancia en su domicilio.

La versatilidad y adaptabilidad a entornos cambiantes fue valorada muy positivamente por la dirección del hospital que desde entonces ha multiplicado la plantilla y la actividad de la UHD.

Como experto y referente en TADE:

Explíquenos brevemente qué supuso generar un modelo propio de TADE, la creación del registro, del manual escrito en 2008.

Ya hemos comentado que las enfermedades infecciosas han sido desde el inicio de muestra formación de postgrado nuestra área principal de conocimiento e investigación. Coincidiendo con el congreso nacional de 2006, el doctor Manuel Mirón, entonces trabajando en la UHD del Hospital Joan XXIII de Tarragona, había elaborado un pequeño manual pionero sobre el tratamiento antimicrobiano endovenoso en domicilio. Junto con el doctor Oriol Estrada del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona se acercaron a mí y me ofrecieron colaborar en la elaboración y publicación de un documento más ambicioso que sentara las bases conceptuales y operativas de lo que hoy conocemos como TADE.

En ese momento yo era el coordinador nacional del grupo de trabajo de la SEMI de Hospitalización a Domicilio y estaba embarcado en un gran ensayo clínico multicéntrico a nivel europeo de un nuevo antibiótico. Mi labor fue entonces la de posibilitar la viabilidad económica de un libro de Protocolos de TADE que fue reimpreso en numerosas ocasiones ante la gran acogida que suscitó tanto dentro como fuera de las UHD.

Distribuimos los capítulos del libro entre profesionales de una gran parte de las unidades de HAD del país que tenían una dedicación preferente al TADE. Así obtuvimos una obra coral que pese a ello y gracias a la sujeción de los más de sesenta autores a las directrices editoriales tiene una gran cohesión formal y de contenido.

Como anécdota, revelaré que lo último que hicimos del libro fue acordar el título. Teníamos claro que estábamos definiendo una práctica asistencial que entonces no tenía referentes similares en el extranjero. Tras barajar diversos términos, fue el doctor Mirón el que propuso el acrónimo TADE, que fue rápidamente apoyado por el Dr. Estrada. Me alegro mucho de haberme equivocado en las reticencias que objeté en un primer momento y que el término se haya asentado en el mundo hispanohablante.

De manera paralela al libro de protocolos vimos la necesidad de crear un registro nacional online que permitiese conocer en tiempo real qué pacientes estábamos tratando con TADE, de qué forma y con qué resultados. Integramos dentro del equipo gestor del proyecto (GESTADE) al doctor Pedro Sanroma del Hospital de Valdecilla con una muy dilatada experiencia en el tratamiento de infecciones en HaD incluyendo pacientes de alta complejidad. La elaboración del proyecto fue muy laboriosa a nivel informático, contando con la limitación de su financiación ya que desde el principio tuvimos claro que queríamos darle una independencia de cualquier empresa farmacéutica pese a los ofrecimientos repetidos que recibimos para su patrocinio.

Estimo que el registro TADE ha cumplido su misión, dando a conocer dentro y fuera de nuestras fronteras los pacientes infecciosos que podemos tratar en HAD con seguridad, eficacia y eficiencia. Para ello hemos conseguido publicar con la implicación de muchos de los autores del libro y de otros investigadores como el doctor Mujal, varios artículos originales en revistas internacionales con alto factor de impacto.

Qué diferencias tiene nuestro modelo respecto al de otros países (por ejemplo, de la OPAT de EEUU).

Como le decía en España disponemos de una herramienta muy potente para asegurar la eficacia y seguridad de la administración intravenosa de antimicrobianos en domicilio, las unidades de HAD. En Estados Unidos ni tenían, ni en general disponen todavía por motivos de coste, de un dispositivo asistencial con supervisión médica directa en los domicilios. El acrónimo OPAT (Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy) había hecho fortuna gracias a Alan Tice que llegó incluso a crear un registro internacional que nos sirvió de inspiración para nuestro registro nacional.

El concepto de TADE es más restrictivo que el de OPAT ya que este incluye también la administración ambulatoria en diferentes ámbitos como los hospitales de día o los centros de infusión y abarca otras vías parenterales distinta de la intravenosa.

La supervisión por médicos con formación y dependencia hospitalaria y la consideración a todos los efectos del paciente ingresado en HaD como integrado en el hospital con acceso directo a todos sus recursos aportan un plus de eficacia y seguridad. Esto permite a las UHD afrontar con garantías el tratamiento de pacientes con infecciones muy complejas como la endocarditis o la neutropenia febril.

Respecto a su unidad de hospitalización a domicilio

¿Cuál es el organigrama actual de la unidad?

De forma estable estamos asignados a ella 10 médicos (7 especialistas en Medicina Interna, uno en Neumología y uno en Geriatría). Además, hay tres médicos del Servicio de Urgencias que se integran de forma rotatoria en nuestra Unidad.

Disponemos de 25 graduados en enfermería uno de ellos con funciones de supervisor y de dos técnicos de cuidados auxiliares en enfermería.

A tiempo parcial, hay una trabajadora social y un administrativo

 

¿De cuántas camas virtuales dispone actualmente? ¿nº de altas anuales?

Tenemos un aforo máximo de 72 pacientes. En 2022 dimos 1827 altas, habiendo ya superado en octubre del presente año esa cifra.

Proporción de pacientes con evitación de ingreso y con alta precoz

Aproximadamente un tercio de nuestros pacientes proceden del Servicio de Urgencias, otro tercio de las plantas de hospitalización convencional y el resto de dispositivos ambulatorios (hospital de día, consultas externas, atención primaria y la propia UHD)

¿Cuáles son las líneas de trabajo principales actualmente?

El TADE ocupa una parte importante de nuestra actividad pero esta está cada vez más diversificada incluyendo la atención a enfermos crónicos pluripatológicos, pacientes procedentes de servicios quirúrgicos que precisan curas complejas, apoyo a nutrición parenteral y todo tipo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos respiratorios incluyendo instalación ajuste y supervisión de ventilación mecánica no invasiva en domicilio.

En este último año hemos establecido una línea de colaboración con Oncología teniendo previsto en un futuro próximo la práctica de quimioterapia en domicilio.

Ahora mismo estamos inmersos en un prestigioso programa de acreditación externa por la Joint Commission International.

 

¿Qué características de su equipo destacaría?

La diversificación. La integración de otros especialistas nos ha permitido ampliar nuestra cartera de servicios y aumentar nuestra formación. Además, los generalistas tenemos áreas de subespecialización encargándonos de la coordinación con los diversos servicios implicados.

Tengo la fortuna de disponer dentro del equipo tanto de personal con larga experiencia como de profesionales jóvenes con iniciativa. Esta misma coexistencia de profesionales veteranos con otros en los primeros años de su carrera también se da entre el personal de enfermería lo que les permite ganar pronto seguridad y autonomía a las nuevas incorporaciones.

Otra característica común a los médicos y enfermeras de nuestra UHD es su vocación por la atención domiciliaria, nadie viene obligado a trabajar a la unidad y son excepcionales las solicitudes de traslado a otros destinos más cómodos.

Para finalizar

¿Nos puede contar alguna anécdota que recuerde sobre la HAD?

Al estar nuestro hospital en el centro de Madrid, dentro de su área de influencia se encuentran muchos organismos oficiales y las sedes de grandes empresas. Por ello hemos tenido que atender a personalidades muy conocidas tanto de la política como de la vida social. Recuerdo a dos pacientes que ocupaban muy altos cargos en estas dos áreas a los que por su gran dedicación profesional tuvimos que atender en sus puestos de trabajo que no quisieron abandonar pese a su enfermedad.

Díganos tres cosas que van a cambiar la HAD en los próximos 10 años (tecnología, enfermedades a tratar, organización…)

La tecnología tendrá cada vez más papel en la prestación de servicios sanitarios lejos del hospital. Dentro de ella está claro que el uso de la ecografía clínica se va a generalizar y que tanto la telemonitorización como la inteligencia artificial van a ser herramientas cada vez más utilizadas en este escenario.

La inclusión en los equipos de especialistas no generalistas va a permitir tratar en el domicilio un más amplio grupo de enfermedades. La quimioterapia es un buen ejemplo de ello.

En cuanto a la organización creo que tenderemos a una provisión de servicios más descentralizada y coordinada permitiendo la interacción de diversos dispositivos asistenciales.

Al margen de su actividad profesional – con una respuesta corta:

  • Un hobbie: tengo tres a los que pienso dedicar una parte importante de mi tiempo tras mi próxima jubilación. La bibliofilia, la restauración de coches y motos antiguos y la investigación sobre la Semana Santa de Sevilla.
  • Una película: La edad de la inocencia (1993), una película atípica dentro de la filmografía de Scorsese, que he visto innumerables veces.
  • Un viaje que no ha hecho y le gustaría hacer: seguir en mi moto antigua de trial (Montesa cota 348 de 1977) los Scottish Six Days por las Highlands escocesas.